ביטוח הבריאות האידיאלי

ביטוח הבריאות האידיאלי

ביטוח הבריאות האידיאלי הוא אותו ביטוח שיכסה אותך בבעיה רפואית כאשר היא מתרחשת. אמר פעם יוסי חכמי מי שהיה מאושיות הביטוח בארץ והבעלים והמנכ"ל של חברת הפניקס בימי  הזוהר שלה, כי כל דבר ניתן לבטח והשאלה היא רק שאלה של מחיר. כך גם בביטוחי בריאות והחוכמה היא לבנות או לרכוש את אותו ביטוח בריאות שהעלות שלו היא הנמוכה ביותר והכיסוי הביטוחי יענה על הצורך.

המציאות בארץ ישראל מלמדת שביטוחי הבריאות מתחלקים לשלוש קבוצות: הקבוצה הראשונה היא ביטוחי החובה (MUST) אותם ביטוחים שמכסים שירותים רפואיים שאין להם תחליף לא במסגרת סל הבריאות ולא במסגרת הביטוחים המשלימים של קופות החולים. הקבוצה השנייה היא ביטוחי הרשות או (Nice To Have) קבוצה שמכסה שירותים שמכוסים באופן מלא או באופן חלקי במסגרת סל הבריאות או הביטוח המשלים והביטוח הפרטי בא להרחיב את הכיסוי או את אופציות הבחירה. והקבוצה השלישית היא ביטוחים לאיכות חיים (Quality Of Life).

בקבוצה הראשונה – קבוצת ביטוחי החובה – נמצאים ביטוחים שמכסים תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות, ניתוחים וטיפולים מיוחדים שאינם ניתנים לביצוע בישראל השתלות, כיסוי לטכנולוגיות רפואיות ואביזרים רפואיים שאינם כלולים בסל הבריאות וכיסוי לסיעוד.

בקבוצה השנייה – נכללים הכיסויים השונים שמכסים ניתוחים ותחליפי ניתוח למיניהם ומרחיבים את זכות הבחירה של המבוטח.  כלומר, מאפשרים לחולה לבחור את הרופא שינתח אותו ואת בי"ח שבו היא ינותח. גם בקרב הפוליסות הפרטיות זכות הבחירה והיקף הכיסוי איננו זהה בכל המוצרים הביטוחיים ומשתנה מבחירה חלקית ועד לזכות בחירה מלאה שנתונה כולה לרצונו של החולה.

הקבוצה השלישית – ביטוחי איכות החיים כוללת כיסויים לרפואה אלטרנטיבית וכדומיה והצורך שבה, לפוחת על פי מיטב הבנתי, מוטל בספק.

כאשר אנו רוכשים ביטוח, אנו חייבים לבחון ולשים לב לשלושה דברים עיקריים. הראשון הגדרת מקרה הביטוח. כלומר, אותו אירוע ביטוחי שאם וכאשר יקרה יזכה את המבוטח בקבלת תגמולי הביטוח מחברת הביטוח. הגדרת מקרה הביטוח עשויה להיות שונה מפוליסה לפוליסה ולכן כאשר אדם רוכש ביטוח עליו לקרוא היטב את הגדרת מקרה הביטוח ולהיות בטוח שהוא תואם את הציפיות שלו.

הנקודה השנייה שיש לבחון כאשר רוכשים ביטוח הם הסייגים והחריגים שבפוליסה. כמות הסייגים והחריגים משתנה מפוליסה לפוליסה וממבטח למבטח ויכולה לכלול סייגים טריוויאליים כמו  התייחסות לכך שחברת הביטוח לא תכסה מקרה ביטוח שאירע לפני מועד תחילת הביטוח אבל גם סייגים יותר מקוממים כמו למשל, התייחסות לכך שחברת הביטוח לא תכסה מקרה ביטוח שאירע כתוצאה מתאונת עבודה או תאונת דרכים או תאונת ספורט וכו'.

הנקודה השלישית שיש לבחון היא הצהרת הבריאות. ברוב המקרים , אדם נדרש למלא הצהרת בריאות כתנאי לקבלתו לביטוח. לבני האדם נטייה לצמצם את המידע אותו הם מוסרים למבטח. התייחסות זו שגויה ועשויה לגרום למפח נפש גדול כאשר מתרחשת התביעה. הדרך הנכונה היא להצהיר על כל המידע הרפואי האמיתי והעדכני ולנהל משא ומתן עם חברת הביטוח על תנאי הקבלה לביטוח מאשר לריב עם חברת הביטוח בזמן קרות מקרה הבטוח על כך שהיא אינה מוכנה לשלם את התביעה בגלל שהמבוטח במועד הצטרפותו לביטוח הסתיר מידע

ולסיום, העצה הטובה ביותר שאני יכול לתת היא לרכוש את הביטוח בגיל הצעיר ביותר ולהשתדל לעשות בו שימוש בגיל 120.