הערכה תפקודית חולה סיעודי

הערכה תפקודית הינה בדיקה רפואית אשר מבוצעת לחולה סיעודי על מנת לבדוק את מידת התאמתו לקבלת תגמולי ביטוח על פי תנאי הפוליסה שברשותו. בפוליסות  ביטוח סיעודי קיימת הגדרה לחולה סיעודי, ההגדרה הינה הגדרה קבועה ואחידה בכל חברות הביטוח והיא נקבעה על ידי המפקח על הביטוח במשרד האוצר.

המבוטח ייחשב כ"בעל צורך סיעודי"  אם מצב בריאותו ותפקודו ירודים כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי, אשר בגינו הוא אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה), של לפחות 3 מתוך 6 הפעולות הבאות, כמפורט להלן:

לקום ולשכב:

יכולתו העצמאית של המבוטח לעבור ממצב שכיבה לישיבה ו/או לקום מכסא, כולל ביצוע פעולה זו מכסא גלגלים ו/או ממיטה.

להתלבש ולהתפשט:

יכולתו העצמאית של מבוטח ללבוש ו/או לפשוט פריטי לבוש מכל סוג ובכלל זה לחבר ו/או להרכיב חגורה רפואית ו/או גפה מלאכותית.

להתרחץ:

יכולתו העצמאית של המבוטח להתרחץ באמבטיה, להתקלח במקלחת או בכל דרך מקובלת, כולל פעולת הכניסה והיציאה לאמבטיה או למקלחת.

לאכול ולשתות:

יכולתו העצמאית של מבוטח להזין את גופו בכל דרך או אמצעי (כולל שתייה ולא אכילה בעזרת קש), לאחר שהמזון הוכן עבורו והוגש לו.

לשלוט על סוגרים:

יכולתו העצמאית של מבוטח לשלוט על פעולת המעיים ו/או פעולת השתן. אי שליטה על אחת מפעולות אלה אשר משמעה למשל שימוש קבוע בסטומה או בקטטר בשלפוחית השתן, או שימוש קבוע בחיתולים או בסופגנים למיניהם, ייחשבו כאי שליטה על סוגרים.

ניידות:

יכולתו העצמאית של מבוטח לנוע ממקום למקום. ביצוע פעולה זו באופן עצמאי וללא עזרת הזולת, תוך העזרות בקביים ו/או במקל ו/או בהליכון ו/או באביזר אחר כולל מכני או מוטורי או אלקטרוני, לא תחשב כפגיעה ביכולתו העצמאית של המבוטח לנוע. אולם, ריתוק למיטה או לכסא גלגלים, ללא יכולת הנעתו באופן עצמאי על ידי המבוטח, ייחשב כאי יכולתו של המבוטח לנוע.

לעיתים קרובות קיימת מחלוקת בין חברת הביטוח לחולה הסיעודי ומשפחתו לגבי התאמת מצבו  הרפואי של החולה לתנאי הפוליסה. הדבר קשה שבעתיים מאחר וההגדרות עצמן אינן חד ערכיות.  למשל ההגדרה קובעת שחולה סיעודי אינו יכול לבצע לפחות 50% מפעולות מסוימות למשל להתלבש או להתפשט. והרי ברור שאין דרך אובייקטיבית לקבוע מתי אדם יכול או לא יכול לבצע 50% מפעולה זו.

הפוליסה קובעת גם שחולה סיעודי הוא מי שלא שולט על הסוגרים. גם כאן יכולות להיות  מחלוקות לא פשוטות בין החולה ומשפחתו לבין חברת הביטוח כי לא קיימת דרך אובייקטיבית וחד ערכית לקבוע מי הוא אדם שאינו שולט על סוגר השתן ומתי הוא לא שולט על סוגר השתן.

מטרתה של בדיקת הערכה תפקודית אשר נעשית על ידי רופא מיומן ובקיא בתחום הביטוח הסיעודי היא לנסות ולקבוע בצורה הנכונה והמדויקת ביותר אם החולה עונה על הגדרת מקרה הביטוח והאם הוא זכאי לקבל תגמולי ביטוח סיעודי

חשוב לציין כי חברות הביטוח בבואן לבחון זכאות של מבוטח מבצעות גם הן הערכה תפקודית, ההערכה התפקודית של חברות הביטוח מבוצעת בדרך כלל על ידי אחות. במקרים של מחלוקת לגבי זכאותו של המבוטח, הדרך הנכונה להתמודד עם קביעת המבטח היא כאמור לבצע הערכה תפקודית  נגדית על ידי רופא מומחה בתחום.