ביטוח קולקטיבי לעובדים

ביטוח קולקטיבי הפך להיות פופולארי מאד בשנים האחרונות בקרב ארגונים, חברות וועדי עובדים. בעזרת הביטוח הקולקטיבי עשויים גופים אלו לזכות בתנאי ביטוח טובים יותר ויקרים פחות, ממבוטחים פרטיים.

אך דווקא בשל הנטייה לשנות את תנאי הפוליסות, ולעשות זאת ללא רקע מקצועי מספק, נחשפים בעלי הפוליסה לסיכוני תביעה מידי המבוטחים עצמם.

לאחרונה נאלצו שלושה בעלי פוליסה לפצות מבוטחים שתבעו אותם בסכומים נכבדים, רק מפני שהשינויים אותם הכניסו בביטוח והפרשנות אותה נתנו לו, הרעו את תנאיהם של המבוטחים במקום להיטיב עמם.

ד"ר אודי פרישמן, מהמומחים המובילים בישראל לביטוח קולקטיבי, סוקר את הסיכונים הקשים שלוקחים על עצמם יו"ר ועדי עובדים ובעלי פוליסה אחרים, ברכישה חובבנית של  ביטוח קולקטיבי. ד"ר אודי פרישמן מתאר שלושה מקרים בהם נחשפו בעלי הפוליסות לתביעות מצד חברי הארגון אותם ביטחו משום שלא נטלו פעלו בזהירות מספקת כאשר רכשו את הפוליסה הקולקטיבית, או פירשו את הוראותיה ולא נעזרו במומחים בתחום.

לדברי פרישמן, בימים אלו הגיעה לידי פשרה מחוץ לכותלי בית המשפט תביעה שהגיש המבוטח ג.ש. נגד יו"ר ועד העובדים בארגון בטחוני גדול בו הוא עובד.
ג.ש. נדרש לטיפול שיניים במסגרתו היה צורך בכתר באחת השיניים. רופא השיניים שבהסדר הביטוח דרש לבצע טיפול שורש בשן לפני הכתר.  ג.ש סירב וטען שעל פי יעוץ שקיבל, טיפול שורש בשן עלול להחליש את השן ולגרום לה להישבר בעתיד. ג.ש. פנה אל חברת הביטוח וביקש ממנה לבצע את הטיפול אצל רופא אחר, אשר לא נכלל בהסכם עימה, אך באותם תנאים. חברת הביטוח סירבה ו ג.ש.  פנה ליו"ר ועד העובדים באותו ארגון המשמש כבעל הפוליסה.יו"ר ועד העובדים הצדיק את חברת הביטוח באומרו ש"כולם עושים טיפול שורש לפני כתר, וזה מה שנכון לעשות".  בצר לו עבר המבוטח את טיפול השורש אצל רופא שבהסכם והשלים אצל אותו רופא גם את בניית הכתר.

לאחר פחות משנתיים נשברה השן ול ג.ש. נגרם סבל רב. ג.ש. הגיש תביעה נגד בעל הפוליסה בטענה שהנ"ל הכשיל אותו בעצתו ומנע ממנו לקבל את הטיפול המיטבי. בסופו של יום פוצה ג.ש.  בסך של 60 אלף ₪, ששולמו כולם מקופתו של בעל הפוליסה, כלומר קופת הביטוח הקולקטיבי של הארגון.

מקרה נוסף אותו מתאר ד"ר אודי פרישמן, עוסק באחד היבואנים הגדולים בישראל שערך ביטוח בריאות קולקטיבי לעובדיו. היבואן החליט על דעת עצמו לשפר את הביטוח וזאת לאור החוזר שמשרד האוצר הפיץ זה מכבר, חוזר בעניין פוליסות לתרופות שאינן כלולות בסל הבריאות. בפוליסה אותה רצה להחליף היבואן נאמר שהפוליסה תכסה תרופה שאיננה כלולה בסל הבריאות, ובלבד שאושרה לשימוש בישראל. בפוליסה החדשה אותה יזם היבואן, ואשר נכתבה ללא ייעוץ מקצועי מספק, הוחלו הוראות  הפיקוח על הביטוח, כיסוי שלכאורה נראה יותר רחב ומקיף.

ברבות הימים נדרש אחד העובדים הבכירים בחברה לקבל טיפול בסרטן דם באמצעות תרופה שרשומה בישראל לטיפול לסרטן במוח.

לאחר שלא נמצא תיעוד בספרות הרפואית שהתרופה הנדונה משמשת גם לטיפול בסרטן הדם  – נדחתה תביעתו על ידי חברת הביטוח.

"גם במקרה זה הוגשה תביעה נגד בעל הפוליסה ובצדק", אומר ד"ר פרישמן. לדבריו ההגדרה המקורית בפוליסה הראשונה הייתה נראית לכאורה ענייה, חיוורת ומצומצמת אולם בפועל כוחה היה במינימאליות שלה, ועל פיה החולה היה זכאי לקבל את התרופה וחייו היו ניצלים אולי.

ההרחבה החדשה המלהיבה אך המטעה, השאירה בתוכה מספר חורים שדרכם לא יכול המבוטח להוכיח את זכאותו, ובגינם החליטה חברת הביטוח לדחות את התביעה. יורשיו של המנוח תבעו את בעל הפוליסה (היבואן עצמו) בשל העובדה שהפוליסה החדשה שהייתה אמורה להיטיב את מצב העובדים רק הרעה את מצבם, וזאת בגלל חוסר הבנתו של בעל הפוליסה. כתוצאה מחובבנות זו נמנע לטענתם טיפול רפואי מיקירם שהוביל למותו. גם מקרה זה יוביל כנראה לפיצוי רחב למשפחה.

מקרה שלישי אותו מביא פרישמן מספר על פוליסה קולקטיבית שבעריכתה דרש בעל הפוליסה שתוקם קרן מיוחדת, קרן שתשמש לתשלום תביעות של העובדים לפנים משורת הדין. על אף ההמלצות שקיבל ממומחים לקבוע קריטריונים מדויקים, ולהגדיר על פי אילו קריטריונים תשלם הקרן לעובדים תשלום לפני משורת הדין, החליט בעל הפוליסה להסתפק בהגדרה אמורפית ולהשאיר את שיקול הדעת בידיו.

ברבות הימים טופלו באמצעות הקרן כמה וכמה עובדים. יום אחד פנתה עובדת  לקרן וביקשה פיצוי בגין תביעה שנדחתה ע"י חברת הביטוח. הממונה מטעם  בעל הפוליסה החליט שהיא איננה זכאית ליהנות מכספי הקרן. כתוצאה מכך ביקשה התובעת לדעת מה הם הקריטריונים לחלוקת הכספים, ונענתה שהקריטריונים הם אינדיבידואליים, ולמעשה אינם קיימים. במקרה הנ"ל לא היה צורך בתביעה משפטית, מפני שהאיום בתביעה הספיק על מנת לשכנע את בעל הפוליסה לשלם את תגמולי הביטוח לאישה, דבר שייתכן ויכול היה להימנע במידה ואותה קרן הייתה פועלת ע"פ קריטריונים ותקנון ערוך וסדור.

"שלושת המקרים הללו, שהינם רק קצה קרחון, מעידים על כך שלהיות בעל פוליסה ולערוך ביטוח לעובדים הינה אחריות לא פשוטה. יש להיזהר במתן עצות למבוטחים אפילו אם הם עובדים בארגון, צריך לבחון היטב שינויים שנעשו בפוליסות החדשות לעומת המקוריות שנעשו על ידי מקצוענים, ויש להכיר היטב את תחום הביטוח לפני שקובעים בו מסמרות, אחרת המחיר עלול להיות יקר, ולעיתים יקר מאוד" אומר ד"ר פרישמן.