תרופות מחוץ לסל הבריאות – מלכודת 29

כבר למעלה משנה שחוזר האוצר לעניין תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות מיושם. כמו בחלק ניכר מחוזרי האוצר בנושאי בריאות, כך גם החוזר הזה, השאיר תחומים שלמים באי וודאות ומספק עבודה לבתי המשפט.

הוראות החוזר קובעות כי אדם שנדרש לתרופה שאינה רשומה לצורך הרפואי הספציפי בגינה היא נדרשת לחולה, בישראל או באחת המדינות המוכרות על פי הפוליסה  בחו"ל, לא תאושר על פי הוראות הפוליסה.

הסתייגות לחריג קיימת במקרים של תרופות לסרטן.  במקרים אילו אם התרופה מופיעה ברשימת פרסומים אזוטרית כל שהיא (ראה בנספח לרשימה זו) היא תוכר ותכוסה על פי הפוליסה.

במרבית המקרים, החולים מגיעים למצב בו הם נדרשים לנצל את פרק התרופות בפוליסת הבריאות במצבי קיצון, אותם מצבים בהם כלו כל הקיצין ולא נותרה תקווה אלא לתרופות חדשות וייחודיות.  המציאות היום יומית מלמדת כי בחלק ניכר מהמקרים הללו אותן תרופות לא רשומות ולא מופיעות בפרסומים על פי דרישות  חוזר האוצר ולכן גורל התביעה להדחות.

לאמיתו של דבר ניתן לשנות מציאות עגומה זו.  פקודת הרוקחים קובעת כי מותר לאשר שימוש אד הוק בתרופה בישראל ובלבד שניתן לכך אישור בהליך הנקרא "29/ג".

במסגרת הליך זה התרופה תאושר לשימוש בישראל לחולה ספציפי עבור מחלה ספציפית על פי הנחיות הרשומות בחוק. הנחיות אילו הן פשוטות יחסית וברב המקרים כאשר  התרופה אכן נדרשת וניתנה לכך המלצה של רופאים מומחים בתחום היא תאושר על פי הסעיף בחוק.

לצערנו, אין בחוזר הפקוח התייחסות ספציפית להליך זה ומרבית חברות הביטוח נוטות שלא לאשר תביעה המוגשת באמצעותו.

על אף הנטייה של המבטחים לדחות תביעות אילו, במקרה של דחייה  אין מקום להרים ידיים וכדאי לטעון את הטענה הנכונה והמוצדקת, למיטב הבנתי המקצועית, כי יש להחיל על הצורך האישור התרופה את הוראות סעיף 29 לפקודת הרוקחים.

ובסיפא לרשימה זו אבקש לציין כי גם בסדום נמצא צדיק אחד וכך גם בעולם הביטוח שלנו, ביטוח הבריאות של חברת אליהו הוא היחיד, למיטב ידיעתי, המציין בפירוש כי תביעות המוגשות מכח סעיף 29 יאושרו על פי הוראות הפוליסה.

רשימת המאגרים הרשמיים ותיאורם

מנהל המזון האמריקאי (FDA) הוא גוף ממשלתי הכפוף למשרד הבריאות האמריקאי (HHS), המרכז את הפיקוחעל מוצרי מזון, תרופות, מוצרי קוסמטיקה, מכשור רפואי ותוצרי דם, בארצות הברית. תרופה הרשומה במאגר זה לשימוש בבעיה רפואית ספציפית של מבוטח )התוויה) תכוסה על ידי חברת הביטוח גם אם אינה רשומה בישראל.

גם מאגר פרסומי ארגון הרוקחים האמריקאי American Hospital) Formulary Service Drug Information)נחשב על פי ההוראות החדשות למאגר רשמי.  פרסומי ארגון הרוקחים האמריקאי מכילים אינפורמציה מפרסומיםרפואיים ודעות מומחים מתחומים שונים כולל מדענים, רופאים, רוקחים ופרמקולוגים.

מאגר מידע יוקרתי נוסף מפורסם על ידי ה  Thomson Micromedex ונחשב מקור אמין וחשוב לאישור שימושבתרופות. המאגר המכיל למעלה מ 11,000 תרופות. המידע בו עובר תהליך אישור ע"י ועדת מומחים מתחומיםשונים ועובר בדיקה ע"י ועדות ייעודיות שונות לפני שהוא נכנס למאגר כדי לוודא שהוא אמין, מדויק ונקי ממניעיםמסחריים. המאגר נמצא בשימוש, בין השאר על ידי חברות הביטוח בארה"ב ובעולם, וזאת למטרות אישור ומתןהחזר על תרופות שונות.

מאגר מידע רשמי נוסף מבית מיקרומדקס הוא ה Drugdex – בו מופיע מידע בעיקר לגבי מינון, אטראקציות ביןתרופתיות, שימושים קליניים, תופעות לוואי, השוואת יעילות לתרופות מקבילות בשוק, ופרטים נוספים.

מאגר  נוסף שנכלל בהוראות האוצר הוא ה NCCN  (National comprehensive cancer network) – ארגון של21 בתי חולים מובילים בתחום הטיפול בסרטן. ה ASCO  ((American society of clinical oncology  איגודשמאחד 25,000 רופאים ונותני שירות שעיסוקם העיקרי באונקולוגיה. מטרתם לשפר את המחקרים הקליניים בחקרסרטן, ולשפר את יעילות האבחון והטיפול בסרטן.

מאגרים אירופאים הם ה- NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) – ארגון אנגלישמטרתו פרסום הנחיות  לרופאים על דרכי מניעה וטיפול במחלות ו וה- ESMO  ((European society for clinical oncology פרסומי ארגון אירופאי שנותן הנחיות לאבחון וטיפול מולטי-דיסיפלינרי בחולי סרטן.