תביעת ביטוח מחלות קשות

תביעת ביטוח מחלות קשות המדריך לקבלת פיצוי

שיעור ניכר מהמבוטחים בישראל מבוטח גם בפוליסת מחלות קשות. פוליסות אילו הן גם  פופולאריות מאוד וגם חשובות מאוד לביטחון הרפואי של כל אחד מאיתנו. אלא שרוב המבוטחים אינם מודעים כלל לכך שפוליסות הביטוח נוסחו בצורה המאפשרות לחברות הביטוח להימנע מתשלום פיצויים למבוטחים במקרים רבים.

ברשימה זו נסקור  את הדרכים  בהן נוקטות חברות הביטוח על מנת  להימנע מתשלום למבוטחיהן, ונעניק שורה של עצות כיצד יש לנהוג במקרים שכאלה.

פיצוי במקרה של השתלת איברים:

רק לאחרונה חוקק החוק למניעת סחר באיברים וכבר חלק מחברות הביטוח, מצאו את הדרך להקשות על תשלום תגמולי הביטוח במקרה של השתלת איברים. החוק אשר  אינו מתיר תשלום עבור איבר להשתלה, פורש על ידי חלק מחברות הביטוח כך שגם במקרה של פיצוי לאחר השתלה במסגרת הפוליסה למחלות קשות תבקש החברה להשתכנע שההשתלה בוצעה על פי הוראות החוק ותמנע לשלם את תגמולי הביטוח עד שלא תשתכנע בכך. מדובר בפרשנות מרחיבה מאוד של החוק ובפרשנות מרחיבה מאוד של הוראות הפקוח על הביטוח שנוסחו כפועל יוצא מהחוק. סוגיה זו למיטב הבנתי אינה במנדט של חברות הביטוח ומהווה פגיעה קשה בציבור גדול של מבוטחים.

מלכודת גלי ה-Q – אחת ההחרגות במקרה של התקף לב קשורה לגלי Q .  כשאדם עובר התקף לב, הדבר מתבטא במקרים רבים בגלי  Qהמופיעים בבדיקת א.ק.ג. זו אחת האינדיקציות לנזק תמידי לשריר הלב. אולם במקרים רבים של התקף לב, כאשר החולה מגיע במהירות אל מוסדות האשפוז, הוא ניצל מנזק בלתי הפיך, ועל כן  לא ניתן לראות בתרשים הא.ק.ג שלו את גלי ה- Q.

ברובן המוחלט של פוליסות הבריאות, אם אין גלי Q בתרשים הא.ק.ג. המבוטח איננו זכאי לפיצוי. המשמעות היא שאם המבוטח לקה בהתקף לב אבל לא הוכח שלבו ניזוק באופן בלתי הפיך, הוא לא זכאי לשום פיצוי.

מלכודת האנזימים – דרישה נוספת של חברות הביטוח בהגדרת התקף לב היא עליה ברמת האנזימים של שריר הלב. עליה כזו מעידה גם היא על נזק לשריר הלב. אלא שבמקרים רבים בהם עובר אדם התקף לב, אי אפשר לזהות עלייה באנזימים.

היעדר  האנזימים הללו בבדיקה, מבטל מבחינת חברת הביטוח את זכאותו של המבוטח לפיצוי. למעשה מכריחים את האדם שרוצה לזכות בפיצוי  להמתין בביתו ולא למהר לבית החולים, על מנת שאז ימצאו בדמו שאריות אנזימים. אלא שאם הוא יעשה זאת, יש סיכוי שהתקף הלב יגרום למותו. במידה והוא ימות – כל כספי הפוליסה ירדו לטמיון.

החולה נשאר בחיים – בפוליסות רבות האמורות לכסות הוצאות רפואיות בשל מחלות קשות קיים סעיף הקובע שאם מחלה קשה גרמה למות המבוטח בתוך 30 ימים מגילויה לא יקבל המבוטח כל פיצוי עבורה.

הסעיף הזה בעייתי במיוחד עבור מבוטחים שלקו בהתקף לב. אם ההתקף טופל בזמן ולא גרם לנזקים בלתי הפיכים ללב, המבוטח לא זכאי לשום פיצוי. מנגד, אם ההתקף היה קשה או לא טופל בזמן, והחולה מת כתוצאה ממנו לאחר תקופה הקצרה מחודש, יורשי המבוטח לא יפוצו כלל.

מלכודת לחולי מלנומה – מסתבר שגם במחלות קשות כמו סרטן מקשות הפוליסות על תשלום תגמולי הביטוח. בפוליסה למחלות קשות מצוין כי אם אדם חלה בסרטן העור (מלנומה), הידוע כסרטן אלים וקטלני מאוד, הוא לא זכאי לפיצוי מיידי ואוטומטי. אם גילוי המחלה היה מוקדם מספיק, והגידול לא חדר לעומק מסוים בעור, לא יקבל המבוטח כל פיצוי.

חשוב להבהיר כי ממחקרים רבים עולה שקטלניות המלנומה והיכולת להחלים ממנה נגזרים מעומק הגידול. ככל שהגידול העמיק, כך סיכויי ההחלמה פוחתים. המשמעות היא שקבלת הפיצוי היא פועל יוצא של חומרת המחלה.

חברת הביטוח מציבה את המבוטח בדילמה לא הגיונית. עליו להחליט האם להסיר את הגידול ולוותר על הפיצוי הכספי,  או לסכן את חייו ולחכות שהגידול יעמיק יותר, על מנת שיקבל את כספי הביטוח. יש לזכור שחולים אלה זקוקים לכסף רב על מנת לכסות את הוצאות הטיפולים והתרופות.

מלכודת אובדן הראיות – מלכוד נוסף שקיים לגבי מלנומה בפוליסה עוסק בתיעוד עומק החדירה של המחלה. ברוב המקרים נהוג להסיר את המלנומה מיד עם גילויה. בחלק מבתי החולים לא נעשית בדיקה לבדיקת לעומק החדירה של הגידול,  ולכן במקרה כזה גם אם בפועל הגידול הגיע לעומק הנדרש, הסיכוי הוא קלוש לקבל פיצוי מחברת הביטוח.

סרטן ממאיר או שפיר

בחלק גדול מהפוליסות למחלות קשות מוגר סרטן כגידול המורכב במתאים ממאירים. למרות שהפוליסה אינה מתנה את תשלום תגמולי הביטוח בכך שהגידול יהיה גידול ממאיר מקשות חברות הביטוח ונמנעות מלשלם תגמולי ביטוח באותן מקרים שלא מדובר בגידול ממאיר כהגדרתו בספרות הרפואית. חשוב לזכור כי תא ממאיר הא תא שאיבד את מנגנון החלוקה התקין שלו. כתוצאה מההפרעה במנגנון החלקה של התא נוצרת מסה של תאים המהווה את הגידול המדובר. לא כל גידול המורכב מתאים שאיבדו את מנגנון החלוקה שלהם, כלומר תאים ממאירים הוא גם גידול ממאיר זאת מאחר וגידול ממאיר מוגדר בספרות הרפואית כגידול אשר נוטה לשלוח גרורות בשעה שגידול שפיר מוגדר ככזה שאינו שולח גרורות.

לסיכום, לרוב האירועים המתוארים ברשימה זו יש פתרונות. לעיתים הפתרונות בנאליים ולעיתים מחייבים חקירה מעמיקה איסוף חומר רפואי והרבה יצירתיות. אולם השורה התחתונה היא לקרוא את כל המילים והאותיות הקטנות  בפוליסה לפני שחותמים עליה. ולבחון היטב כל תביעה אשר נדחית על ידי חברת הביטוח בעין מקצועית ומיומנת.