?תרופות שלא בסל כיסוי אמיתי או אחיזת עיניים

לאחרונה פרסמו חברות הביטוח את הפוליסות החדשות לכיסוי תרופות שאינן בסל הבריאות, הכוללות את הנחיות הפקוח. מטרת האוצר הייתה למיטב הבנתי, להבטיח מצב בו אדם אשר רוכש את הפוליסה לכיסוי בגין תרופות שלא בסל, ידע שהוא מכוסה. אם הוא לא יהיה זכאי לתרופה במסגרת סל הבריאות יקבל אותה במסגרת הביטוח הפרטי שרכש. זו ציפייה לגיטימית של כל לקוח וזו צריכה הייתה להיות מטרת האוצר בהנחיות שפרסם.

כל חברות הביטוח ישמו את הוראת הפקוח, חלק קטן מהן הוסיפו על הוראות המינימום של החוזר. אולם, הרוב הגדול של החברות אימצו את החוזר כלשונו.

מהות הכיסוי: כל החברות יכסו תרופה על פי ההגדרה המקובלת, חברת הפניקס הרחיבה את הכיסוי ותכסה גם תוספי מזון הניתנים בשילוב עם טיפול תרופתי וכן, תפצה את המבוטח בפיצוי יומי במקרה של טיפול כמוטרפי.

תרופה חלופית: מרבית חברות הביטוח אינן מתנות את הפעלת הכיסוי בהעדר תרופה חלופית בסל הבריאות, בחלק מהחברות ההתניה הזו קיימת. כלומר, אם בסל הבריאות קיימת תרופה אחרת שיכולה להשיג את אותם יעדי טיפול, הפוליסה לא תכסה את התרופה שאינה נכללת בסל.

סכום ביטוח: סכום הביטוח לכלל מקרי הביטוח בכל הפוליסות הוא גבוה מעבר לנדרש. מעבר לגימיק שיווקי, הוא אינו נושא בחובו כל משמעות פרקטית.

סכום ביטוח למקרה ביטוח:  סכום הביטוח למקרה ביטוח בודד בכל הפוליסות מספיק בהחלט לצרכים הקיימים בשוק. הסטטיסטיקה היבשה מדברת על סכומי ביטוח נדרשים, נמוכים משמעותית מסכומי הביטוח למקרה ביטוח שמציעות הפוליסות השונות בשוק.

סף פיצוי או השתתפות עצמית בסיסית: תשלום ראשוני שעל המבוטח לשלם לפני שהזכאות על פי הפוליסה עבור מקרה הביטוח תיכנס לתוקף. במרבית חברות הביטוח אין דרישה לסף פיצוי, בחברת אליהו קיימת דרישה לסף פיצוי בגובה של 1,500 ₪ ובביטוח ישיר סף הפיצוי עומד על 2,000 ₪.

השתתפות עצמית:   בעבר ההשתתפויות העצמיות היו גבוהות והיקשו על מימוש הזכאות על פי הפוליסה. בפוליסות החדשות הקטינו החברות את גובה ההשתתפות העצמית לסכומים סבירים שמטרתם העיקרית היא למנוע ניצול הפוליסה לתרופות שעלותן שולית. בחלק מהחברות קיימת עדין השתתפות עצמית באחוזים, מגבלה שפוגעת מאוד  באיכות הביטוח.

פיצוי למקרה של רכישת התרופה במסגרת הביטוח המשלים: בחלק מהחברות יקבל המבוטח פיצוי  אם ירכוש את התרופה במסגרת הביטוח המשלים. בחברת הראל יקבל החזר של ההשתתפות עצמית שנדרש לשלם, בחברת הפניקס יפוצה בגובה של 15% מעלות התרופה  ובחברת מנורה יקבל החזר של ההשתתפות העצמית ששילם  ובנוסף פיצוי חודשי בגובה של 10% מהמחיר המרבי לתרופה ולא יותר מ 1,500 ש"ח. אומנם נכון להיום, כאשר הביטוחים המשלימים אינם מורשים עוד לשווק כיסוי לתרופות שלא בסל, המשמעות של הטבה זו שולית אולם במחוזותינו, מאחר ואיש אינו יודע מה ילד יום, יש להטבה זו ערך ביטוחי. זאת ועוד, הטבה זו יכולה לתת מענה לכל אותו ציבור שבבעלותו מספר ביטוחים.

Off Label: הפוליסות מכסות תרופות שרשומות בישראל לצורך הרפואי בגינו הן נדרשות למבוטח – ההתוויה הנדרשת – ואינן נכללות בסל הבריאות. בנוסף הפוליסות מכסות גם תרופות שאינן רשומות בישראל להתוויה הנדרשת ובלבד שהן רשומות לאותו צורך רפואי (לאותה התוויה) במדינה אחרת הנכללת ברשימת מדינות המצוינת בפוליסה – רשימת המדינות המוכרות. תרופות אילו שאינן רשומות בישראל להתוויה הנדרשת נקראות בלשון הפוליסה תרופות  Off Label או תרופות לא רשומות. במקרים בהם התרופה אינה רשומה באף אחת מהמדינות המוכרות, לא תכוסה התרופה במסגרת הפוליסה.

תרופות לסרטן: לגבי תרופות לסרטן המכונות בפוליסות גם תרופות המטו אונקולוגיות, תכסה הפוליסה גם תרופות שאינן רשומות באחת המדינות המוכרות ובלבד שהתרופה תוכר כיעילה על פי קריטריונים מוגדרים, במסגרת אחד או יותר ממאגרי מידע או בפרסומים רשמיים של גופים מורשים שפרטיהם מצוינים בפוליסה – "רשימת הפרסומים".

מגבלה זו היא בעייתית ועשויה לגרום למצב שחלק מהמבוטחים, אשר יזדקקו לטיפול בתרופות ייחודיות כמוצא אחרון לטיפול בבעיה רפואית קשה ממנה הם סובלים, "יפלו בין הכיסאות".

בפוליסות של חברת הראל וכלל בריאות, יכוסו גם תרופות שאינן תרופות לטיפול בסרטן, גם  אם הן אינן רשומות במדינות המוכרות אבל מצוינות על פי התנאים הנדרשים בפוליסה ברשימת הפרסומים.

תרופות יתום: תרופות יתום הן תרופות המיועדות לטיפול במחלות נדירות ובדרך כלל אינן  רשומות במדינות המוכרות. הראל, הפניקס, כלל בריאות ומנורה מתייחסות לנושא ומציעות פתרון ביטוחי גם לקבוצת תרופות אילו.

מימון עלות מתן התרופה: בחלק מהפוליסות ישתתף המבטח בכיסוי הוצאות הכרוכות במתן התרופה. במרבית המקרים הכיסוי שולי ולאמיתו של דבר  מכוסה במסגרת קופת חולים ולא נדרש למימון פרטי.

הסייגים והחריגים במרבית הפוליסות דומים, חשוב לציין כי בכל הפוליסות קיים חריג לתרופות ניסיוניות, אולם באף אחת הפוליסות אין הגדרה מספיק טובה לטעמי  מה היא תרופה ניסיונית.

מי הפוליסה טובה ביותר? קשה לקבוע, אין ספק שהפוליסות המוצעות טובות יותר מחלק ניכר מהפוליסות שנמכרו ושווקו עד לאחרונה. יחד עם זאת, לצערי אף אחת מהפוליסות לא נותנת מענה מלא לציפייה הסבירה של לקוח הדיוט שאומר לעצמו בתומו – "כאשר אני רוכש ביטוח פרטי לתרופות שאינן מכוסות בסל הבריאות לא יהיה מצב בו אפול בין הכיסאות, מה שלא יכוסה במסגרת קופת חולים בטוח יכוסה במסגרת הביטוח הפרטי".

מאחר והפוליסות עדין חדשות והניסוחים וההגדרות טרם עמדו במבחן משפטי, אני מציע לכל מבוטח שתביעתו בגין כיסוי לתרופה שאינה כלולה בסל הבריאות נדחתה, לא להרים ידיים ולבחון את הסיבות לדחייה בעיניים מקצועיות כי הדחייה בהחלט אינה סוף פסוק.

משרד האוצר פעל בנחישות לשיפור המצב ששרר בשוק עד לאחרונה ועשה כברת דרך ניכרת בתחום.  אך טוב יעשה אם יבחן פעם נוספת את התקנות שתיקן, ויתאים אותן לציפייה הבסיסית של האזרח התמים שכל מבוקשו הוא לישון בשקט בלילה.